Formulario Siniestro

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R. Civil

Robo Parcial Granizo

Granizo

Cerradura

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Daños a Terceros

Incendio

Daños materiales

Robo/Hurto

Rotura de cristales

Fecha del siniestro: Hora del siniestro: Nombre completo: Correo electrónico: Teléfono:

Relato de lo sucedido

¿Hubo daños a terceros?

Sí
No

Intervención policial

Sí
No

Intervención de bomberos

Sí
No

¿Hubo denuncia policial?

Sí
No

Detalles bienes dañados

Patente del vehículo Localidad de ocurrencia del siniestro Dirección de ocurrencia del siniestro Elementos faltantes

Rueda delantera izquierda
Rueda delantera derecha
Rueda trasera izquierda
Rueda trasera derecha
Rueda de auxilio
Batería
Otros

Patente del vehículo Localidad de ocurrencia del siniestro Dirección de ocurrencia del siniestro Elementos afectados

Puerta delantera izquierda
Puerta delantera derecha
Puerta trasera izquierda
Puerta trasera derecha
Baúl

Patente del vehículo Localidad de ocurrencia del siniestro Dirección de ocurrencia del siniestro ¿El vehículo estaba estacionado?

Sí
No

Descripción de lo sucedido ¿Qué daños sufrió el vehículo?

Patente del vehículo Localidad de ocurrencia del siniestro Dirección de ocurrencia del siniestro ¿El conductor era el asegurado?

Sí
No

Si no era el asegurado, indique nombre, apellido y DNI ¿Cuántos vehículos estuvieron involucrados? Descripción del siniestro Daños del vehículo

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